Ana Paula B. M. Lisboa Peixoto* ; Jornal SOBRAC, Ano XX, nº 2,2013, p 11-13.
*Médica ginecologista com especialização em endocrinologia ginecológica e certificação em reprodução assistida pela Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida (SBRA).
*Ex-assistente da Clínica Conceber – Centro de Medicina Reprodutiva, Curitiba/PR
Diante dos avanços científicos na área da reprodução humana, obstetrícia e neonatologia, a incidência da maternidade após os 40 anos tem crescido exponencialmente. No entanto, nada se pode fazer até então em relação à fertilidade. A preservação da fertilidade é um dos assuntos mais discutidos atualmente na área médica. Como retardar o envelhecimento ovariano? Como evitar o recrutamento acelerado dos oócitos e sua regressão ao longo do menacme? A resposta a estas questões equivaleria a descobrir a “pílula da juventude”.
Pacientes com 40 anos ou mais tentando engravidar, independentemente do tempo de tentativa, devem ser submetidas imediatamente a um estudo da fertilidade. São solicitados exames laboratoriais gerais, sorologias e exames pré-concepcionais para o casal, dosagens hormonais, espermograma e, se a fertilização in vitro (FIV) não for uma opção, a histerossalpingografia é imprescindível. Se a clínica for sugestiva, faz-se necessário uma ecografia transvaginal com Doppler para mapeamento de endometriose. A avaliação da reserva ovariana é fundamental para estimar as chances de sucesso e até mesmo para auxiliar na escolha da medicação e doses a serem utilizadas para estimular a ovulação. Para isto, realiza-se a dosagem do FSH e do estradiol no 2º ou 3o dia do ciclo. Valores de FSH >10mIU/ml e de estradiol >75pg/ml devem atentar o clínico para um prognóstico reprodutivo ruim.
A dosagem do hormônio anti-mulleriano (AMH) é o marcador mais confiável para avaliar a reserva ovariana, havendo, entretanto, grande limitação pela questão do custo. Ele é produzido pelas células da granulosas de folículos pré-antrais e antrais. É considerada uma boa reserva ovariana um valor de AMH acima de 1,5 ng/ml. Altos níveis de AMH estão associados à grande número de oócitos a serem aspirados em mulheres que irão se submeter a ciclos de FIV, havendo até mesmo, risco maior de síndrome de hiperestímulo ovariano quando os valores são maiores que 4,0 ng/ml. Da mesma forma, baixos níveis predizem má resposta. A média de declínio anual nos níveis deste marcador é de 0,2 ng/ml/ano até os 35 anos, diminuindo para 0,1 ng/ml/ano após os 35 anos, voltando a aumentar para 0,2 ng/ml/ano após os 40 anos1.
Estatisticamente, a chance de uma concepção natural após os 40 anos é em média de apenas 5% por ciclo, considerando mulheres com diagnóstico de infertilidade sem causa aparente. Com tratamentos de reprodução assistida, pode-se obter em média 17% e 30% de taxa máxima de sucesso por ciclo, para inseminação intra-uterina (IIU) e FIV respectivamente2. A presença de endometriose pode contribuir diminuindo ainda mais estas taxas, uma vez que esta patologia por si só interfere na qualidade oocitária e na implantação embrionária.
Outra questão que preocupa médico e pacientes diante de uma gravidez após os 40 anos é o aumento no risco de malfomações fetais e abortamento, comparado a gestações abaixo de 35 anos. Isto faz com que muitas mulheres acabem desistindo de iniciar algum tratamento nesta faixa etária. Em relação a esta questão, é rotina se oferecer em todos os tratamentos de FIV em mulheres acima de 40 anos, a realização de teste genético pré-implantacional (PGD), onde se biopsia um blastômero embrionário e envia-se as células do trofoectoderma para análise. Entretanto, trata-se de um procedimento de alto custo, ainda pouco acessível à maioria da população, às vezes com resultados inconclusivos dependendo da técnica utilizada na análise genética (FISH – hibridização fluorescente in situ versus CGH – hibridização genômica comparativa). Adicionalmente, é sabido que gestações acima de 40 anos são consideradas de alto risco do ponto de vista obstétrico, onde há uma chance maior de hipertensão, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional e trombose.
Um estudo3 realizado na unidade de FIV da universidade de Israel em 2009, avaliou a evolução de 843 ciclos de FIV realizados em 459 pacientes com idade igual ou superior a 42 anos, entre 1998 e 2006. As informações obtidas foram comparadas com as de pacientes com idade inferior a 35 anos que fizeram tratamento na unidade no mesmo período. A taxa de gravidez clínica por ciclo foi de 7,7%, 5,4% e 1,9% para 42, 43 e 44 anos, respectivamente. Apenas 01 ciclo de FIV proveniente de pacientes com 44 anos resultou em nascimento. Nenhum dos 54 ciclos realizados em pacientes com 45 anos ou mais resultou em gravidez. Os autores observaram que houve uma queda marcante na taxa de gravidez clínica e de nascimento, acompanhado de uma elevada taxa de abortamento em pacientes com 42 anos ou mais. Diante destes resultados, eles sugerem que a FIV deve ser limitada a pacientes com idade até 43 anos com adequada resposta ovariana, devendo ser aventada a hipótese de ovodoação nos demais casos.
Mesmo em casos onde a estimulação ovariana é adequada, à medida que a idade avança, as taxas de fertilização são pequenas e a qualidade oocitária é pior. Em pacientes acima de 40 anos, não é raro se deparar com uma boa quantidade de folículos na ecografia anterior à aspiração e se obter uma quantidade muito pequena de óvulos ou mesmo nenhum após o procedimento. A utilização do ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozóide) e a realização do assisted hatching (dissecção da zona pelúcida do embrião com Laser) podem ajudar a melhorar as taxas de sucesso, mas, diante de uma falha recorrente de implantação, secundária à qualidade oocitária ruim, a ovodoação é a melhor solução4.
Existe uma variação individual substancial na variação da fertilidade semelhante à instalação da menopausa, que pode variar de 40 a 60 anos. A idade da menopausa, que é determinada pelo número de folículos restantes, é considerada a variável mais importante para predizer o início da perda natural da fertilidade, o que começaria a ocorrer ao redor de 10 anos antes deste marco. A correta predição da menopausa poderá futuramente fornecer informação valiosa sobre o intervalo fértil de cada mulher e auxiliar na prevenção de fatores que poderão prejudicar o potencial reprodutivo. Enquanto isto não for definido, é importante salientar a importância de se orientar as mulheres para que planejem a gravidez preferencialmente até os 35 anos.
Referências:
1- Seifer DB, Baker VL, Leader B. Age-specific serum anti-Müllerian hormone values for 17.120 women presenting to fertility centers within the United States. Fertil Steril 2011. Feb;95(2):747-50.
2- Guzick DS et al. Efficacy of Treatment for Unexplained Infertility. Fertil Steril 1998. Aug,70(2)207-13.
3- Hourvitz A et al. Assited reproduction in women over 40 years of age: how old is too old? Reprod Biomed Online 2009, Oct:19(4):599-603.
4- Centers for Disease Control and Prevention. 2008. Assisted Reproductive Thecnology Success Rates. National Summary and Clinic Reports Department of Health and human Services, December 2010.